Glavni / Kašalj

KLINIČKI PROTOKOL ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE AKUTNOG BRONCHITISA U ODRASLIH

Jedan od glavnih problema našeg stoljeća je brz razvoj tako opasne pojave kao što je otpornost na antibiotike.

Glavni razlozi za rezistenciju na antibiotike su nerazumno propisivanje antibiotika, nisko pridržavanje bolesnika liječenju i prijevremeni prekid terapije antibioticima.

Akutni bronhitis je patološko stanje uzrokovano, u većini slučajeva, virusnim agensima. Nažalost, imenovanje "empirijskog" antibiotskog liječenja akutnog bronhitisa nije rijetkost.

Na suvremenim principima liječenja akutnog bronhitisa, koji udovoljavaju međunarodnim preporukama i dokazima medicine utemeljene na dokazima, pročitajte na estet-portal.com u ovom članku.

Etiološki uzroci i klinički simptomi akutnog bronhitisa

U većini slučajeva akutni bronhitis ima virusnu etiologiju.

Najčešće, akutni bronhitis uzrokuju infektivni agensi kao što su koronavirusi, respiratorni sincicijalni (RS) virusi, adenovirusi, parainfluenca i virusi influence.

Treba naglasiti sljedeće ključne simptome akutnog bronhitisa:

1. Kašalj s ispljuvkom;

5. Groznica: temperatura može premašiti 38 stupnjeva (opaženo u 10-30% bolesnika s akutnim bronhitisom).

Akutni bronhitis je obično povezan s infekcijom gornjih dišnih putova, pa pacijenti često imaju rinitis, upalu grla i promuklost u isto vrijeme.

Principi dijagnostike akutnog bronhitisa: međunarodne preporuke

Dijagnoza akutnog bronhitisa temelji se na proučavanju povijesti bolesti, kliničkom pregledu pacijenta i naknadnom promatranju.

Mikrobiološko ispitivanje sputuma kod akutnog bronhitisa, prema međunarodnim preporukama, nije prikladno.

Liječnik mora odrediti da li pacijent s akutnim bronhitisom ima visoki rizik od razvoja upale pluća, što će biti detaljnije opisano u nastavku.

Vjerojatnost razvoja upale pluća kod bolesnika s otkucajem srca manjim od 100 otkucaja u minuti, respiratornom brzinom manjom od 20 u minuti i tjelesnom temperaturom manjom od 38 stupnjeva vrlo je mala (prema EBM Smjernicama "Akutni bronhitis").

Pročitajte nas u Telegramu

Liječenje akutnog bronhitisa: kada je antibiotska terapija doista indicirana

Zanimljivo je da se takvi "narodni" lijekovi kao topli čaj, med i ulje eukaliptusa preporučuju u međunarodnim protokolima za liječenje akutnog bronhitisa. Njihova upotreba pomaže u vlaženju sluznice ždrijela i grkljana, čime se ublažava simptom kao što je kašalj.

U većini slučajeva akutni bronhitis ima virusnu etiologiju, pa se ne preporuča empirijski recept antibiotika.

Empirijska antimikrobna terapija indicirana je samo onim pacijentima koji su zbog svog zdravstvenog stanja skloni razvoju upale pluća.

Ova skupina pacijenata uključuje:

1. Osobe starije od 75 godina koje imaju visoku temperaturu;

2. Bolesnici s pratećim kroničnim teškim bolestima, zatajenjem srca, KOPB;

3. Pacijenti koji uzimaju inzulin;

4. Osobe koje pate od alkoholizma.

Ako bolesnik s akutnim bronhitisom ima mjesto iznad stanja, potrebno je propisati empirijsku antibiotsku terapiju, o kojoj se više govori u članku.

Antibiotska terapija: režimi za akutni bronhitis

Izbor antibiotika je amoksicilin 750 mg tri puta dnevno. Ako ste alergični na peniciline, doksiciklin 150 mg treba davati jednom dnevno.

Trajanje antibiotske terapije je u prosjeku 5-7 dana.

U liječenju akutnog bronhitisa bez specifične osnove ne bi se trebali koristiti antimikrobna sredstva širokog spektra.

Ako liječnik posumnja na mikoplazmatsku ili klamidijsku etiologiju bolesti, onda je izbor doksiciklina antibiotik.

Ruski liječnik

Prijavite se pomoću uID-a

Katalog članaka

Suvremene metode liječenja akutnog bronhitisa
Standardi za liječenje akutnog bronhitisa
Protokol liječenja akutnog bronhitisa

Akutni bronhitis

Profil: terapeutski.
Faza liječenja: poliklinika (ambulantno).

Svrha faze: uklanjanje intoksikacije, glavobolje, poboljšanje zdravlja, normalizacija apetita i tjelesne temperature; oporavak i nedostatak komplikacija. Trajanje liječenja: 7-14 dana.

ICD kôd:
J20 Akutni bronhitis.

Definicija: Akutni bronhitis je uglavnom upala bronhija.
infektivnog podrijetla, koje traje do 1 mjesec.

klasifikacija:
Akutni bronhitis je jednostavan, akutni opstruktivni bronhitis, akutni bronhiolitis, povratni bronhitis.
1. Etiologija:
A. infektivna priroda (virusna, bakterijska).
B. Neinfektivni (fizikalni, kemijski čimbenici).
C. Miješano.
2. Prema patogenezi:
A. Primarni.
B. Sekundarni.
3. Prema stupnju oštećenja bronhijalnog stabla:
A. Proksimalno.
B. Distal.
4. Opcije za protok:
A. Izuzetno bronhitis (2-3 tjedna).
B. Dugotrajno (do 1 mjesec).
5. Po prirodi: kataralni, edematozni, gnojni.

Čimbenici rizika: hipotermija, gripa, druge respiratorne virusne bolesti, pušenje (uključujući pasivno), alkoholizam, kongestija u plućima kod zatajenja srca, virusne bolesti, alergijske bolesti, stanja imunodeficijencije, epidemijska situacija (kontakt s pacijentom), jesen - zimsko razdoblje, prisutnost traheostomije, starije ili djetinjske dobi, refluksni ezofagitis, KOPB, kronični sinusitis, fizički čimbenici (hladan i vrući zrak), kemijski čimbenici (udisanje para sumpora, sumporovodik, klor, brom) i amonijak).

Dijagnostički kriteriji:
Akutni kašalj dijagnosticira se kod akutnog kašlja koji traje ne više od 3 tjedna, bez obzira na prisutnost sputuma u nedostatku znakova upale pluća i kroničnih bolesti pluća, što također može uzrokovati kašalj. Dijagnoza se postavlja isključivanjem i temelji se na kliničkoj slici.

Glavne kliničke manifestacije: simptomi trovanja (slabost, zimica,
groznica, bol u leđima i bolovi u mišićima); kašalj, isprati suh, a zatim produktivan s mukopurulentnim sputumom; dispneja je često uzrokovana pozadinskom patologijom pluća ili srca; simptomi faringitisa i konjuktivitisa; s auskultacijom - raspršene suhe ili vlažne hljebove u plućima.

Glavne kliničke manifestacije: simptomi trovanja (slabost, zimica,
groznica, bol u leđima i bolovi u mišićima); kašalj, isprva suh, bolan, hakiranje (osjećaj "grebanja" iza prsne kosti i između lopatica) kada se sputum čini lakšim - produktivan s mukopurulentnim sputumom; dispneja je često uzrokovana pozadinskom patologijom pluća ili srca; simptomi faringitisa i konjuktivitisa; s auskultacijom - raspršene suhe ili vlažne hljebove u plućima.
Kada virusnu etiologiju bolesti prati: vrućica sa zimicom, curenje nosa, glavobolja, bolovi u mišićima.

Leukocitoza, ubrzana brzina sedimentacije eritrocita može se otkriti u OAK-u.
U OAM-u je moguće detektirati manju proteinuriju ili bez promjene.

U prisustvu sputuma 3-struka studija na CD-u isključiti plućne tuberkuloze.
Za diferencijalnu dijagnozu: radiografija u prsima (nema promjene u plućnom tkivu). Toplomjeri. S upornim i produljenim povećanjem tjelesne temperature, proučavanje hemokulture za bakterijemiju na visini vrućice s određivanjem osjetljivosti flore na antibiotike.

Popis glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Potpuna krvna slika
2. Analiza urina
3. Mikroreakcija
4. Fluorografija.

Popis dodatnih dijagnostičkih mjera:
1. Opća analiza sputuma
2. Citologija sputuma
3. Analiza osjetljivosti mikroba na antibiotike, BC
4. Proučavanje kulture krvi za bakterijemiju na vrhuncu groznice
5. Radiografija prsnog koša
6. Savjetovanje otorinolaringologa
7. Konzultacije s ftisicricijem.

Taktika liječenja:
Liječenje nekompliciranog akutnog bronhitisa obično se provodi kod kuće.
U virusnoj etiologiji akutnog bronhitisa propisuju se antivirusni lijekovi: interferon alfa-2a, interferon-b1 za inhalaciju ili kapi za nos (ampule razrijeđene vodom), rimantadin 0,3 g prvog dana, 0,2 g 2. dan, 0, 1 g sljedećeg dana, iznutra.

Ako je akutni bronhitis uzrokovan udisanjem poznatog otrovnog plina, potrebno je utvrditi postojanje njegovih antidota i mogućnost njegove uporabe.
Kod akutnog bronhitisa uzrokovanog isparavanjem kiselina prikazane su inhalacije 5% -tne otopine natrijevog bikarbonata, ako se nakon udisanja lužnatih para prikazuju inhalacije para 5% -tne otopine askorbinske kiseline.

Kada iscrpljujući kašalj se može primijeniti za suzbijanje kašlja (dekstrometorfan, kodein, tusuprex), bronhodilatatore (salbutamol - sa znakovima bronhijalne hiperaktivnosti).
Bronhospazmolitički lijekovi: salbutamol 2-4 mg ili teofilin 100 mg, 200 mg (nakon obroka) 1-2 puta dnevno.
U prisutnosti sputuma prikazana su mukolitička sredstva (ambroksol, karbocistein, acetilcistein).
Mukoregulacijski: Ambroksol 30 mg 2-3 dnevno ili u obliku sirupa 30 mg / 5 ml 2-3 dnevno.

Antibiotska terapija se ne preporučuje za nekomplicirani akutni bronhitis, jer su uglavnom virusne etiologije. Antivirusna terapija (amantadin, rimantadin, ribavirin).

Antibiotska terapija je indicirana s očitim znakovima infekcije bronhija: gnojnim izlučivanjem sputuma i povećanjem količine, pojavom i povećanjem znakova intoksikacije (peroralni amoksicilin + klavulanska kiselina 625 mg svakih 8 sati, amoksicilin 0,5-1 g svakih 8 sati, cefuroksim 0,5 g svakih 12 sati) h, klaritromicin 0,5 g svakih 12 sati, azitromicin 0,5 g 1 put dnevno tijekom 3 dana).

Za razdoblje porasta temperature - krevet. Bogat topli napitak. Kod hipertermije više od 38C bez znakova bakterijskih lezija bronhija moguće je kratkoročno uzimanje antipiretičkih lijekova (preporučuje se paracetamol).

Za liječenje i prevenciju mikoze s produljenom masivnom antibiotskom terapijom, itrakonazol peroralna otopina od 200 mg 2 p / dan tijekom 7 dana.

Preporučuje se piti puno ili piti tople tekućine, kao i odvlačeću terapiju (postupci zagrijavanja, gorušice, parne inhalacije).
Vitaminska terapija: gr. A, B, C.

Uklanjanje vanjskih podražaja.
Edukacija pacijenata: vježbe disanja, posturalna drenaža, prestanak pušenja.

Popis osnovnih lijekova:
1. Salbutamol 2-4 mg, kapsule. Aerosol 100 ug / doza.
2. Teofilin 100 mg, 200 mg, tab.
3. Ambroksol sirup 15 mg / 5 ml; 30 mg / 5 ml; otopinu od 7,5 mg / ml.
4. Amoksicilin + klavulanska kiselina 625 mg, tab.
5. Cefuroksim 250, 500 mg, tab.
6. Ampicilin 250 mg kape.
7. Eritromicin 250mg, 500mg, tabl, oralna suspenzija 250mg / 5ml
8. Interferon u prahu za pripremu injekcijske otopine 3ME, 5.5ME, 9ME.
9. Rimantadin 0.3; 0,2; 0,1 g, tab.
10. Paracetamol sirup 2,4% bočica; suspenzija; 80 mg čepića.
11. Itrakonazol peroralna otopina 150 ml - 10 mg / ml.
12. Paracetamol sirup 2,4% bočica; suspenzija; 80 mg čepića.
13. Azitromicin 500 mg.
14. Amoksicilin 500 mg, tab.

Popis dodatnih lijekova:
Ribavirin 200 mg, Tablica
2. Askorbinska kiselina, otopina za injekcije od 5%, 10% u bočici od 2 ml, 5 ml
3. otopina natrijevog bikarbonata za infuziju i injekciju.

Kriteriji za prelazak u sljedeću fazu liječenja:
Prijelaz u stacionarni stadij liječenja - s razvojem komplikacija (pneumonija, opstruktivni sindrom), povećanje intoksikacije, pojava respiratornog zatajenja, smanjenje tjelesne temperature više od 3 dana.

Protokol liječenja bronhitisa u odraslih

Kronični bronhitis - bolest karakterizirana kroničnom upalom bronha, koja rezultira smanjenom plućnom ventilacijom i izmjenom plinova opstruktivnog tipa i manifestira se unutar 3 mjeseca godišnje tijekom 2 godine.

ICD-10 kodovi:

J 41 Kronični i jednostavni kronični bronhitis

J 41.0 Jednostavni kronični bronhitis

J 41.1 Gnojni kronični bronhitis

J 42 Kronični bronhitis, nespecificiran

pritužbe

  • kašalj s mukoznim ili mukopurulentnim ispljuvkom, obično ujutro, neproduktivan ili sa sputumom od nekoliko pljuvaka do 100 g / dan;
  • dispneja progresivna, često ekspiratorna;
  • groznica, znojenje;
  • kratak dah pri naporu.

Anamneza: kronični bronhitis, sezonske egzacerbacije.

Objektivno za kronični bronhitis

Blijeda koža. Akrozianoz. Nokti i falange noktiju prstiju se mijenjaju prema vrsti "satnog stakla" i "štapova za bubanj". Podrhtavanje glasa je simetrično. Udar plućnog zvuka. Teško disanje, suho raspršeno teško disanje, teško disanje pri prljavom trzanju i nakon tjelovježbe, mokro disanje (pri kašljanju, tonalitetu i opadanju broja disanja). Zvukovi srca: naglasak II ton preko plućne arterije.

Formulacija dijagnoze kroničnog bronhitisa

Diferencijalna dijagnoza

Upala pluća. Bronha. Rak pluća PE. Plućna tuberkuloza. Bronho-opstruktivni sindrom. Bronhijalna astma.

pregled

  • KLA: eritrociti, leukociti su povećani.
  • Sastav plina u plinu (p02 55 mm Hg. Art. I pCO: 50 mm Hg. Čl.).
  • Ispitivanje sputuma: povećanje broja bijelih krvnih stanica, detritusa, epitela, mikobakterije tuberkuloze (s tuberkulozom).
  • Rendgenski snimak prsnog koša: bez promjena ili povećanog plućnog uzorka, deformiteta korijena pluća, zadebljanja bronhijalnih zidova, plućnog emfizema.
  • FER: kapacitet opstruktivne plućne ventilacije, trajno smanjenje indeksa FEV i Tiffno.
  • EKG: LVH (odstupanje EOS udesno; pomak prijelazne zone V5.6; S-tip EKG).
  • Računalna tomografija pluća.

Protokol liječenja kroničnog bronhitisa

  • Dijeta hipokalorična, s ograničenjem soli i tekućine.
  • Bronhodilatorni lijekovi.

M-holinoblokator: ipratropij bromid inhalacijom. P2-adrenomimetiki: fenoterol, salbutamol, terbutalin. Dugotrajno: volmaki, solani unutra; salmeterol, formoterol inhalacijom.

Ksantini: Theopec, Theotard, Retafil.

  • Expectorants. Ambroxan 30 mg 3-4 puta dnevno. Ledum (gulon), proljeće, kadulja i konjsko kopito 10,0 x 200,0 u X Čaša 4 puta dnevno.
  • Glukokortikoidi. Becotid, ingakort, budezonid, flutikonska zona, flunisolidna inhalacija (s teškim bronhoobstruktivnim sindromom).
  • Antibakterijska terapija: makrolidi, aminoglikozidi, fluorokinoloni, tetraciklini.
  • Terapija tjelovježbom. Masaža.

komplikacije

  • Bronho-opstruktivni sindrom.
  • Kronična respiratorna insuficijencija.
  • LSN (plućna srčana bolest).
  • Emfizem.
  • Amiloidoza.

Aktivni nadzor

  • Pregled liječnika 1 put u 6 mjeseci.
  • Rendgenski snimak prsa.
  • ERF.
  • Osnovna terapija je individualna.

video:

klasifikacija

Jedna općeprihvaćena klasifikacija bronhitisa ne postoji. Pri formuliranju dijagnoze, tijeku procesa (akutni), prisutnosti / odsutnosti opstrukcije dišnih puteva, ozbiljnosti, stupnju respiratorne insuficijencije, zabilježene su komplikacije.

Prema etiologiji:

  • infektivne - virusne, bakterijske;
  • neinfektivni - mehanički, alergični, otrovni.

Po razini lezije:

  • proksimalno - upala bronha velikog promjera;
  • distalno - upala bronhija trećeg i manjeg reda veličine;
  • bronhiolitis - upala bronha promjera manjeg od 2 mm.

Po prirodi upale:

Na dišnom putu:

  • opstruktivna - s oslabljenom propusnošću zraka, napadima astme, kratkim dahom;
  • neobstruktivna - očuvan je prohodnost bronha.

Prema ozbiljnosti:

Za vrijeme trajanja protoka:

  • akutni (do 3 tjedna)
  • dugotrajno (3-4 tjedna).

Kako je bolest

Glavni simptom akutnog bronhitisa je kašljanje. Pojavljuje se iznenada, prvih 2-3 dana je suha u prirodi, zatim se mala količina sputuma počinje iskašljavati. Po prirodi sputuma može biti serozna, serozno-gnojna, s tragovima krvi.

Ovisno o vrsti patogena, težina trovanja varira od beznačajnog do teškog. U pravilu se akutni bronhitis javlja na pozadini blage ili umjerene intoksikacije. Temperatura tijela raste do febrilnih brojeva, a trajanje groznice rijetko prelazi 3-5 dana.

Opstruktivni bronhitis može biti praćen napadima izdisajnog gušenja 1-2 puta dnevno, izdisajnom dispnejom (NPV unutar 24-30 minuta). Respiratorna insuficijencija karakteristična je za osobe s opterećenom premorbidnom pozadinom: zatajenje srca, astma, pretilost.

U povijesti bolesti u bolesnika s akutnim opstruktivnim bronhitisom treba svakodnevno zabilježiti NPV i zasićenje periferne krvi kisikom.

Klinička slika akutnog bronhitisa je oskudna. Kod pregleda se otkrije umjerena ili slaba hiperemija ždrijela. Auskultativno bronhijalno disanje ili tvrdo, moguće raspršeno suho ispiranje.

U proksimalnim lezijama, rales se uglavnom nalaze duž prednjeg zida prsnog koša, s distalnom lezijom u središnjoj aksilarnoj liniji, između lopatica. Bronhiolitis je praćen crepitusom i vlažnim finim šupljinama u donjim dijelovima pluća.

Simptomi akutnog bronhitisa nisu specifični, pa su zbog dijagnoze isključeni i drugi mogući uzroci kašlja: bolesti gornjih dišnih putova, upala pluća i tuberkuloza. Pacijenti koji nisu prošli planiranu FOG prošle godine, bez iznimke, šalju se na snimanje prsnog koša.

Kako se bolest razvija

Početak patogeneze akutnog bronhitisa u odraslih je uvijek povezan s smanjenjem lokalne otpornosti bronhijalnog stabla. Pacijent može biti oslabljen mukocilijarni klirens pod utjecajem duhanskog dima, smanjena aktivnost tkivnih makrofaga kao rezultat metaboličkih poremećaja, stresa, intoksikacije.

Patogen ulazi u respiratorni trakt aspiracijom, u rijetkim slučajevima mogući su hematogeni i limfogeni putevi diseminacije. Virus se veže za stanice cilijarnog epitela, prodire u njih i pokreće mehanizam replikacije u staničnoj jezgri.

Replikacija virusa traje nekoliko dana, nakon čega veliki broj virusnih čestica napušta stanice i ulazi u lumen bronhijalnog stabla, krvi, limfe. Diseminacija virusa dovodi do masovnog poraza epitelnih stanica, razvoja intoksikacije i povećanja tjelesne temperature.

Epitelne stanice masovno se ubijaju, ljušte se iz submukoze i izlažu ispod slojeve. Patogene i uvjetno patogene bakterije lako se drže nezaštićene površine, čija reprodukcija dovodi do dubljeg oštećenja zida bronhija.

Kao odgovor na medijatore upale, povećava se stvaranje sluzi s mukoznim vrčastim stanicama. Veliki broj sputuma i desquamated stanica začepljuje lumen srednjeg i malog bronha, što dovodi do pojave respiratornog zatajenja.

Bitni lijekovi za bronhitis

U vezi s revizijom etiološke strukture, revidirani su i protokoli za liječenje akutnog bronhitisa kod odraslih.

Većina stranih preporuka ne uključuje uporabu antibiotika od prvih dana liječenja bronhitisa.

Među antivirusnim lijekovima za etiološku terapiju prikazani su lijekovi protiv gripe - Tamiflu, Relenza - pod uvjetom da je bolest najvjerojatnije uzrokovana virusom influence. Imenovanje se preporučuje samo u prvih 48 sati od početka bolesti.

Simptomatska i mukolitička terapija dolaze na prvo mjesto u liječenju bronhitisa. Pacijentu je prikazano bogato alkalno piće (do 4 litre dnevno) - Borjomi, toplo mlijeko s sodom.

Za ukapljivanje sputuma mokrim kašljem, inhalacija slane otopine, Ringerova otopina, otopina Ambroksola se propisuje 2-3 puta dnevno. Unutra je prikazan bromheksin, acetilcistein (ACC). Kada je suhi, bolni kašalj propisuje antitusične lijekove središnjeg djelovanja (Tusupreks).

Istovremena primjena antitusičnih i mukolitičkih agensa je neprihvatljiva, jer će velika količina sputuma stagnirati u donjim respiratornim traktima. Takva situacija dovodi do pogoršanja bolesti, dodatka komplikacija i kašnjenja u oporavku.

Kako bi se ublažilo stanje pacijenta, antipiretični lijekovi (Ibuprofen, Aspirin) prikazani su pri tjelesnim temperaturama iznad 38,5 C. Njihova uporaba je također prihvatljiva u niskim temperaturama ako bolesnik ne podnosi dobro.

Nakon smanjenja temperature propisana je fizioterapija i posturalna drenaža.

Antibiotici su povezani s liječenjem ne ranije od 3-5 dana, ako nema znakova poboljšanja. Vrućica više od 5 dana s akutnim respiratornim virusnim infekcijama ukazuje na pristupanje bakterijske infekcije, što je izravna indikacija za antibiotsku terapiju. Primjena antibiotika iz ranih dana bolesti moguća je iskašljavanjem gnojnog iskašljaja.

Rano liječenje antibioticima u drugim slučajevima pacijentu donosi više štete nego koristi. Povećava rizik od razvoja otpornosti uvjetno patogene mikroflore i potiče alergiju organizma.

Antibiotici prve linije za liječenje akutnog bronhitisa - makrolidi (klaritromicin, josamicin) i zaštićeni polusintetski penicilini (Amoxiclav). S njihovom neučinkovitošću u roku od 48-72 sata potrebna je promjena lijeka. Lijek druge linije je cefalosporin 3. generacije za oralnu primjenu Supraks (cefixime).

Od 2007. godine Ruska Federacija provodi standard skrbi za liječenje akutnog bronhitisa u odraslih i djece. Namijenjen je ambulantnoj jedinici, jer se bolest uglavnom liječi ambulantno. Osobe s teškim opstruktivnim bronhitisom i teškom premorbidnom pozadinom trebaju biti hospitalizirane.

Faze liječenja

Glavni zadatak u liječenju akutnog bronhitisa kod odraslih od strane liječnika je ublažavanje kašlja i iscjedak sputuma kod pacijenta.

Faze liječenja akutnog bronhitisa:

Prognoza za akutni nekomplicirani bronhitis je povoljna. Oporavak se događa u prosjeku 10-14 dana od početka bolesti. Kod nekih bolesnika rijedak kašalj može trajati i do 2 mjeseca, što je odraz sporog oporavka bronhijalne sluznice. Kašalj koji traje dulje od 2 mjeseca zahtijeva pregled dijagnoze i daljnje evaluacije.

Preporuke za akutni bronhitis

Ako ste bolesni s akutnim bronhitisom, a zatim da biste dobili brz oporavak i spriječili kroničnu bolest, trebate se pridržavati sljedećih preporuka stručnjaka:

  1. U danima kad temperatura raste, promatrajte odmor u krevetu ili pola kreveta.
  2. Popijte dovoljnu količinu tekućine (najmanje 2 litre dnevno). To će olakšati pročišćavanje bronhija iz sputuma, jer će ga učiniti fluidnijim, a također će pomoći u uklanjanju toksičnih tvari iz tijela, koje su posljedica bolesti.
  3. Ako je zrak u prostoriji previše suh, pobrinite se za njegovo vlaženje: objesite mokre pokrivače i uključite ovlaživač zraka. To je posebno važno zimi tijekom sezone grijanja i ljeti, kada je vruće, jer suhi zrak pojačava kašalj.
  4. Kako se vaše stanje poboljšava, počnite raditi vježbe disanja, češće provjetravajte prostoriju, više svježeg zraka.
  5. U slučaju opstruktivnog bronhitisa, svakako isključite kontakt s alergenima, često mokro čišćenje, što će vam pomoći da se riješite prašine.
  6. Ako to nije kontraindicirano od liječnika, nakon što se temperatura normalizira, možete napraviti masažu leđa, osobito drenažu, staviti senf, protrljati u grudima zagrijavanje masti. Čak i jednostavni postupci poput vruće kupke za stopala, na koju možete dodati senf u prahu, pomažu u poboljšanju cirkulacije i ubrzavaju oporavak.
  7. Redovnim udisanjem pare s sodom i izvađenim protuupalnim travama pomoći će u ublažavanju kašlja.
  8. Za poboljšanje iscjedka sputuma, pijte mlijeko s medom, čaj s malinama, timijan, origano, kadulju, alkalne mineralne vode.
  9. Pazite da je prehrana u danima bolesti obogaćena vitaminima i proteinima - jesti svježe voće, luk, češnjak, nemasno meso, mliječne proizvode, piti sokove od voća i povrća.
  10. Prihvatite način koji je propisao liječnik.

U pravilu, u liječenju akutnog bronhitisa liječnik preporučuje pripravke sljedećih skupina:

  • Razrjeđivanje sputuma i poboljšanje njegovog iscjedka - na primjer, Ambroksol, ACC, Mukaltin, korijen sladića, Althea.
  • U slučaju opstrukcije - salbutamol, eufilin, teofedrin, antialergijski lijekovi.
  • Jačanje imunološkog sustava i pomaganje u borbi protiv virusne infekcije - Groprinosin, vitamini, preparati na bazi interferona, eleutherococcus, echinacea, itd.
  • Prvih dana, ako istrošite suhi i neproduktivni kašalj, propisani su i antitusici. Međutim, u danima njihovog prijema nemoguće je koristiti lijekove za iskašljavanje.
  • Uz značajno povećanje temperature, prikazani su antipiretici i protuupalni lijekovi - na primjer, paracetamol, nurofen, meloksikam.
  • Ako je drugi val temperature ili ispljuvak postao gnojan, tada se liječenju dodaju antibiotici. Za liječenje akutnog bronhitisa najčešće se koriste amoksicilini zaštićeni klavulanskom kiselinom - Augmentin, Amoksiklav, cefalosporini, makrolidi (azitromicin, klaritromicin).
  • Ako kašalj traje više od 3 tjedna, potrebno je napraviti radiografiju i konzultirati pulmologa.

Preporuke za kronični i rekurentni bronhitis

U slučaju recidiva ili kroničnog bronhitisa, provedba preporuka stručnjaka omogućuje smanjenje učestalosti pogoršanja bolesti, kao iu većini slučajeva kako bi se spriječilo pojavljivanje bolesti poput raka pluća, astme, infektivno-alergijske prirode, progresije respiratornog zatajenja.

  1. Potpuno prestanite pušiti, uključujući pasivno udisanje duhanskog dima.
  2. Nemojte piti alkohol.
  3. Godišnje se podvrgavaju preventivnim pregledima kod liječnika, rendgenskom snimanju prsnog koša, EKG-u, uzimanju potpune krvne slike, testovima sputuma, uključujući prisutnost mikobakterije tuberkuloze, a kod opstruktivnog bronhitisa također spirografiju.
  4. Jačanje imunološkog sustava, vođenje zdravog načina života, fizikalna terapija, vježbe disanja, stvrdnjavanje, au jesen i proljeće, uzimanje adaptogena - preparata na bazi ehinaceje, ginsenga, eleutherococcusa. Ako je bronhitis bakterijske prirode, preporuča se proći cjelokupni tijek terapije s Bronchomunalom ili IRS-19.
  5. Kod opstruktivnog bronhitisa vrlo je važno izbjeći rad koji je povezan s udisanjem bilo kakvih kemijskih para ili prašine koja sadrži čestice silicija, ugljena itd. Također izbjegavajte da budete u zagušljivim, neventiliranim sobama. Pobrinite se da dobijete dovoljno vitamina C svaki dan.
  6. Izvan pogoršanja indiciran je spa tretman.

Tijekom pogoršanja kroničnog ili rekurentnog bronhitisa, preporuke su u skladu s onima u liječenju akutnog oblika bolesti. Osim toga, široko se primjenjuju uvođenje lijekova pomoću nebulizatora, kao i rehabilitacija bronhijalnog stabla pomoću bronhoskopa.

Akutni bronhitis kod odraslih

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan)
Inačica: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2015

Opće informacije

Kratak opis

Akutni bronhitis može biti izložen u bolesnika s kašljem, produktivnim ili ne, bez kroničnih bronho-plućnih bolesti, a ne zbog drugih uzroka (sinusitis, astma, KOPB).

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, liječnici opće prakse, pulmolozi.

Procjena o stupnju preporuka danih dokaza.
Ljestvica razine dokaza:

klasifikacija

dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

- u svrhu diferencijalne dijagnoze.

- Bolovi u mišićima i leđima.

- U općoj analizi krvi moguća je lagana leukocitoza, ubrzan ESR.

U tipičnom tijeku akutnog bronhitisa, ne preporučuje se postavljanje dijagnostičkih metoda zračenja. Rendgenski snimak prsnog koša ili radiografija organa u prsnom košu indiciran je produljenim kašljem (više od 3 tjedna), fizičkim otkrivanjem znakova plućne infiltracije (lokalno skraćivanje udarnog zvuka, pojavom vlažnih hranila) u bolesnika starijih od 75 godina. često imaju upalu pluća s zamagljenim kliničkim znakovima.

Diferencijalna dijagnoza

liječenje

- oporavak i prevencija komplikacija.

Uklanjanje utjecaja na pacijenta okolišnih čimbenika koji uzrokuju kašalj (dim, prašina, jaki mirisi, hladan zrak).

Budući da je infektivni agens u većini slučajeva virusan, nije preporučljivo rutinski propisivati ​​antibiotike. Zelena boja sputuma u odsustvu drugih znakova infekcije donjeg respiratornog trakta, gore spomenuta, nije razlog za imenovanje antibakterijskih lijekova.

Empirijska antivirusna terapija u bolesnika s akutnim bronhitisom obično se ne provodi. Samo u prvih 48 sati od pojave simptoma, u nepovoljnoj epidemiološkoj situaciji, moguće je koristiti antivirusne lijekove (ingavirin) i inhibitore neuraminidaze (zanamivir, oseltamivir) (razred C).

Izbor antibiotika temelji se na aktivnosti protiv najčešćih bakterijskih patogena akutnog bronhitisa (pneumokoka, hemofilnih bacila, mikoplazme, klamidije). Lijekovi izbora su aminopenicilini (amoksicilin), uključujući zaštićene (amoksicilin / klavulanat, amoksicilin / sulbaktam) ili makrolidi (spiramicin, azitromicin, klaritromicin, josamicin), alternativa (ako je nemoguće propisati prvu) su cefalosporini 2-3 per os. Procijenjeno prosječno trajanje antibiotske terapije je 5-7 dana.

- normalizacija tonusa glatkih mišića bronha.

Ako je akutni bronhitis uzrokovan udisanjem poznatog otrovnog plina, potrebno je utvrditi postojanje njegovih antidota i mogućnost njihove uporabe. Kod akutnog bronhitisa uzrokovanog parama kiselina prikazana je inhalacija s parama 5% -tne otopine natrijevog bikarbonata; ako se nakon udisanja alkalnih para, prikazuju inhalacije para 5% -tne otopine askorbinske kiseline.

U prisutnosti viskoznog sputuma prikazani su mukoaktivni pripravci (ambroksol, bisolvon, acetilcistein, karbocistein, erdostein); Moguće je propisati lijekove koji djeluju refleksno, izlažući sredstva (obično, iskašljavajuće biljke) unutra.

Bronhodilatatori su indicirani za bolesnike sa simptomima bronhijalne opstrukcije i preosjetljivosti dišnih putova. Najbolje djeluju beta-2 agonisti kratkog djelovanja (salbutamol, fenoterol) i antikolinergici (ipratropij bromid), kao i kombinirani lijekovi (fenoterol + ipratropij bromid) u obliku inhalacije (uključujući i putem nebulizatora).

Unutar kombiniranih pripravaka koji sadrže uzorke, sluznice, bronhodilatatore moguće je koristiti.

Kod upornog kašlja i znakova preosjetljivosti dišnih putova moguće je koristiti protuupalne nesteroidne lijekove (fenspiride), a ako su neučinkoviti, inhalacijski lijekovi za glukokortikosteroid (budesonid, beklometazon, flutikazon, cikonesonid), uključujući putem nebulizatora, surfaktanta i uzorka suspenzije. Primjena fiksnih kombiniranih inhaliranih lijekova (budesonid / formoterol ili flutikazon / salmeterol) je prihvatljiva.

U odsustvu iskašljaja na pozadini terapije koriste se opsesivni, suhi kašalj, antitusični agensi (sredstva za suzbijanje kašlja) perifernog i središnjeg djelovanja: prenoksdiazin hidroklorid, kloperastin, glaucin, butamirat, okseladin.

Korišteni izvori: diseases.medelement.com

Protokoli za liječenje akutnog, opstruktivnog, rekurentnog bronhitisa i bronhiolitisa u djece

Protokol liječenja akutnog bronhitisa u djece
ICD 10 kodova
J20 Akutni bronhitis
J20.0 Akutni bronhitis uzrokovan Mycoplasma pneumoniae
J20.1 Akutni bronhitis uzrokovan Haemophilus influenzae (Pfeiffer štapić)
J20.2 Akutni bronhitis uzrokovan streptokokom
J20.3 Akutni bronhitis uzrokovan Coxsackie virusom
J20.4 Akutni bronhitis uzrokovan paragrip virusom
J20.5 Akutni bronhitis uzrokovan respiratornim sincicijskim virusom
J20.6 Akutni bronhitis uzrokovan rinovirusom
J20.7 Akutni bronhitis uzrokovan Ehirusima
J20.8 Akutni bronhitis uzrokovan drugim specificiranim sredstvima
J20.9 Akutni bronhitis, nespecificiran

Dijagnostički kriteriji:
1. Kašalj, koji na početku bolesti ima suhu, opsesivnu prirodu. Drugog tjedna postaje vlažan, produktivan i postupno nestaje.
2. Prilikom ispitivanja djece s bolesnicima s akutnim bronhitisom nema znakova respiratorne insuficijencije (nedostatak daha nije izražen, pomoćni mišići ne sudjeluju u disanju, nema cijanoze), a simptomi trovanja nisu izraženi.
3. S palpacijom i perkusijama nema promjena u plućima.
4. Auskultativno slušanje otežano disanje, produženi izdisaj. Zubi se čuju s obje strane u različitim dijelovima pluća, mijenjaju se pri kašljanju. Na početku bolesti, suho je disanje, a vremenom se pojavljuju i ne-zvučni, vlažni mali, srednji i krupno mjehurići hljebovi, prema promjeru zahvaćenih bronha.
5. Promjene u trajanju hemograma mogu pokazati ubrzani ESR s normalnim ili smanjenim brojem bijelih krvnih stanica.
6. Na rendgenskoj snimci prsnog koša dolazi do povećanja plućnog uzorka, proširuje se sjena korijena pluća, nije jasna.

obrada:
Hospitalizacija zbog sumnje na komplikacije.
Kompletna prehrana, prema dobi djeteta, obogaćena vitaminima, visokokaloričnim. U bolnicama se kao osnova uzima tablica br. Simptomatsko liječenje uključuje:
Očekuje se iskašljavanje i mukolitički lijekovi sintetičkog i biljnog podrijetla (prospan, fluditek, gerbion, hedeliks N-acetilcistein, bromheksin, lasolvan, mukaltin, ambroheksal, pertusin, korijen slatkog korena, altejin list, list biljaka, kalijev jodid, itd.). i inhalacijom.
o Suzbijanje kašlja se propisuje samo za opsesivni, neproduktivni, suhi kašalj - kako bi se suzbio kašalj.

Nanesite (glaucin, libexin, tusuprex, butamirate, bronholitin).
• Antihistaminici (klaritin, tayled, semprex) indicirani su djeci s alergijskim pojavama.
o Multivitamini (revit, oligovit, pickavit, itd.) propisuju se u dozama koje premašuju fiziološke potrebe.
o Za hipertermiju - antipiretik (paracetamol, ibuprofen).

Vibracijska masaža uz posturalnu drenažu - učinkovita kod produktivnog kašlja
U bolnici su djelotvorni fizioterapeutski postupci: UHF-terapija, mikrovalna terapija, diadinamske i sinusoidne modulirane struje, razne opcije elektroforeze (K,, Sas2, MgSO4).
Etiološka terapija se propisuje uzimajući u obzir činjenicu da je u 90-92% slučajeva uzrok akutnog bronhitisa virusna infekcija, stoga moderno etiotropno liječenje treba koristiti specifičnu antivirusnu terapiju i minimizirati uporabu antibiotika.
Antivirusni lijekovi djeluju u prva dva ili tri dana bolesti. Primijeniti: rimantadin, arbidolens, amiksin, rebetol, interferoni, DNA-ases, itd.
Prema preporukama V.Tatochenko i koautora (2000), indikacije za propisivanje antibiotika za akutni bronhitis mogu biti:
1. Djeca 6 prvih mjeseci života;
2. Teški bronhitis (neurotoksikoza, itd.);
3. Prisutnost opterećene premorbidne pozadine (porodna trauma, prijevremena dob, pothranjenost i sl.);
4. Prisutnost aktivnih kroničnih žarišta infekcija (tonzilitis, otitis media itd.);
5. Sumnja na stratifikaciju bakterijske infekcije:
With Vrućica s tjelesnom temperaturom iznad 39 ° C;
C flacidnost, odbijanje jesti;
Symptoms izraženi simptomi opijenosti;
Of Prisutnost kratkog daha;
Asimetrija hripanja;
Oc Leukocitoza, ubrzani ESR
Budući da u slučaju akutne bolesti nema podataka o patogenu u određenog bolesnika, izbor lijeka temelji se na preporukama empirijske početne terapije, uzimajući u obzir moguću etiologiju bolesti i osjetljivost mogućeg patogena u ovoj regiji.
Brz početak liječenja ukazuje na pravilan izbor antibiotika.
Primijeni lijekove:
Cefalosporin (cefaleksin; cefadriksil; cefazolin; cefaklor; cefotaksim; ceftriakson);
Pen zaštićeni penicilini (augmentin; amoxiclav)
Ides makrolidi (azitromicin)
U fazi rehabilitacije prikazane su respiratorna gimnastika, masaža, fitoterapija (majka-maćeha, bokvica, sladić, altea, calamus, thermopsis, timijan itd.).

Protokol za liječenje akutnog bronhiolitisa u djece
ICD 10 kodova
J21 Akutni bronhiolitis
J21.0 Akutni bronhiolitis uzrokovan respiratornim sincicijskim virusom
J21.8 Akutni bronhiolitis uzrokovan drugim specifičnim agensima.
J21.9 Akutni bronhiolitis, nespecificiran

Dijagnostički kriteriji:
1. Na pregledu, značajna povreda općeg stanja, simptomi rinitisa, nazofaringitisa, kataralni simptomi.
2. Tjelesna temperatura je obično normalna, ponekad subfebrilna, hipertermija je vrlo rijetka.
3. Teška respiratorna insuficijencija: dispneja ekspiratornog karaktera, sudjelovanje u činu disanja pomoćnih mišića, oticanje nosnih krila, zahvaćanje interkostalnog prostora, cijanoza nazolabijskog trokuta.
4. Znakovi oslabljene bronhijalne prohodnosti (proširena anteroposteriorna veličina prsnog koša, horizontalni raspored rebara, izostavljanje dijafragme).
5. Kada je udaraljka zabilježena kutijasta udaraljka.
6. Tijekom auskultacije, teško disanje, produženi izdisaj, vlažan, sitno bubnjast, šištanje, suhi dah, zviždanje hripavca.
7. Zabilježena je tahikardija, oslabljeni su zvukovi srca.
8. Na rendgenskoj snimci prsnog koša dolazi do porasta vaskularnog uzorka, povećanja prozirnosti pluća zbog opstruktivnog emfizema i povećanja bronhija.

obrada:

1. Hospitalizacija.
2. Potpuna prehrana, prema dobi djeteta, obogaćena vitaminima, visokokaloričnim. U bolnici - dijeta broj 5.
3. Sanacija gornjih dišnih putova
- električna pumpa
- odvodnja: posturalna, vibracijska
4. Terapija kisikom s vlažnim kisikom (40%), svaka 2 sata ili 2-3 puta dnevno, ovisno o stanju djeteta.
Mukolitički i iskašljavajući lijekovi sintetičkog i biljnog podrijetla
enteralno (prospen, bromheksin, lasolvan, natrij ili kalij jodid, herbion, itd.).
- Udisanje (natrijev bikarbonat, acetilcistein, evkabal, močvara).
6. Uvođenje tekućine za normalizaciju kiselinsko-baznog statusa krvi, borbu protiv intoksikacije, kroz upotrebu koloidnih i kristaloidnih otopina.
7. Antibakterijski lijekovi:
- cefalosporini (cefazolin, ceftriakson)
- polusintetski penicilini (amoksicilin, augmentin, amoksiklav itd.)
8. Antivirusni lijekovi na početku bolesti (arbidol, interferoni, ribavirin).
9. Kardiotonički lijekovi u prisutnosti teške tahikardije (strofantin, Korglikon).
10. Glukokortikoidi s teškim respiratornim zatajenjem (prednizon, hidrokortizon).
11. Vibracijska masaža. Masaža prsa.
12. Fizioterapeutski postupci: mikrovalna terapija, različite opcije elektroforeze, UHF-terapija.

Protokol liječenja akutnog opstruktivnog bronhitisa
Dijagnostički kriteriji:
1. Produženo zviždanje “piskanje”, koje se čuje na udaljenosti od pacijenta.
2. Na pregledu, nadut prsima (vodoravno postavljanje rebara), sudjelovanje u činu disanja pomoćnih mišića, povlačenje interkostalnih prostora, odsutnost znakova respiratornog zatajenja.
3. Kašalj suh, paroksizmatičan, produljen. Na kraju prvog tjedna prelazi u mokro.
4. Perkutorno određena kutijasta nijansa plućnog tonusa.
5. Auskultacija se čuje otežano disanje, produženje izdisaja, puno suhog šištanja. Mogu postojati srednje i velike mjehuriće.
6. Na rendgenskoj snimci prsnog koša postoji razrjeđivanje plućnog uzorka u lateralnim dijelovima pluća i zadebljanje u srednjem (latentnom emfizemu).

obrada:
a. Hospitalizacija.
b. Dijeta je hipoalergena, potpuna, ovisno o dobi djeteta.
c. Antispazmodici enteralno ili parenteralno (no-shpa, papaverin), inhalacija (mješavina Dombrovskoy, Evdoshchenko).
d. Bronhodilatatori: bronhoadrenomimetici (alupente, salbutamol, fenoterol), teofilin (aminofilin).
e. Mukolitički i iskašljavajući lijekovi biljnog i sintetskog podrijetla (acetilcistein, lasolvan, bromheksin, proscen, tripsin itd.).
f. Vibracijska masaža i posturalna drenaža.
g. Fizioterapija: elektroforeza s aminofilinom, MgSO4
h. Biljni lijek uz uporabu hipoalergenih biljaka (sladić, menta, timijan, ružmarin).
ja. U fazama rehabilitacije, terapijskih vježbi disanja, speleoterapije, otvrdnjavanja, spa tretmana
j. (Južna obala Krim).
k. Klinički nadzor od strane alergologa.
Potrebno je osigurati hitnu skrb za ometanje, koje prati:
- Povećano disanje do 70 u minuti. i iznad.
- Anksioznost djeteta, promjene u položaju tijela u potrazi za najudobnijim položajem, napetost interkostalnih mišića.
- Pojava poteškoća s izdisajnim stezanjem mišića prsnog koša.
- Središnja cijanoza.
- Smanjena PO2.
- Povećan PCO2.
Potrebno je opskrbiti kisikom preko nazalnih katetera, uvođenjem beta-agonista u aerosol. Mogu se unijeti glukokortikoidi (deksametazon 0,6 mg / kg brzinom od 1-1,2 mg / kg / dan ili prednizolon 6 mg / kg brzinom od 10-12 mg / kg / dan).
Učinkovitost liječenja očituje se smanjenjem učestalosti disanja za 15 ili više minuta, što je smanjenje buke izdisaja.
Indikacija za prijenos na ventilator je:
- slabljenje respiratornog šuma tijekom udisanja;
- očuvanje cijanoze udisanjem 40% kisika;
- Smanjena reakcija boli na stimulus;
- Smanjen PaO2 ispod 60 mm Hg. v.;
- Povećan Pac2 iznad 55 mm Hg. Čl.

Protokol liječenja za povratni bronhitis
Dijagnostički kriteriji za rekurentni bronhitis sastoje se od simptoma akutnog (jednostavnog) bronhitisa koji se ponavljaju 3 ili više puta godišnje.
1. Dugi tijek pogoršanja (3-4 tjedna ili duže).
2. Umjereno povećanje tjelesne temperature, ali češće 2-4 dana. Može postojati dugo subfebrilno stanje.
3. Dugačak (3-4 dana) kašalj koji dominira kliničkom slikom i ima najrazličitiji karakter (suh, često mokar) je grub. Flegma ima sluznicu ili mukopurulentni karakter.
4. U razdoblju relapsa opće stanje djeteta malo pati. Nema znakova respiratornog zatajenja.
5. Ton udaranja preko pluća se ne mijenja.
6. Auskultativno slušanje otežano disanje. Postoje suhi ili vlažni nisko-zvučni srednji i veliki mjehurići. Šištanje raspršeno, različitog karaktera i lokalizacije, kraće od kašlja.
7. Na rendgenskoj snimci prsnog koša dolazi do porasta plućnog uzorka, širenja korijena pluća, koji se nastavlja čak i tijekom remisije.

obrada:
U ambulantnoj fazi u razdoblju od pogoršanja propisano:
Mukolitički i ekspektorantni lijekovi (lasolvan, bromheksin, aceticicistein, proscen, gerbion, altejni korijen, sladić, itd.).
2. Antioksidansi (vitamini skupine B, C, E, A, unitiol).
Imunokorjektori (imunal, groprinosin, ribomunil, Bronchomunal, IRS-19, probiotici).
3. Ako je potrebno, bronhodilatatori (atrovent, salbutamol).
4. Fizioterapija dišnog sustava: inhalacija uz dodatak lijekova, vibracijska masaža i posturalna drenaža, terapijska bronhoskopija.
5. Detoksikacijska terapija (enterosorbenti, vitamini, pektini).
6. Speleoterapija u rudnicima umjetne mikroklime sa suhim smjesama natrijevog klorida.
7. Primjena laserske akupunkture na biološki aktivne točke koje su povezane s respiratornim sustavom i imunitetom, kao i hidrolizni tuš.
U fazama rehabilitacije koriste se metode otvrdnjavanja, imenovanja membranskih stabilizatora, antioksidanata, detoksikanata, eubiotika, lijekova koji stimuliraju funkciju nadbubrežne kore i adaptacijske i zaštitne funkcije tijela, terapeutskih vježbi disanja, kineziterapije, liječenja u lokalnim plućnim sanatorijima i na južnoj obali Krima.

U skladu s nalogom Ministarstva zdravstva Ukrajine
N 18 od 13.01.2005