Glavni / Prevencija

mononukleoza

Infektivna mononukleoza (inače nazvana benigni limfoblastoza, Filatova bolest) je akutna virusna infekcija koju karakterizira primarna lezija orofarinksa i limfnih čvorova, slezene i jetre. Specifičan znak bolesti je pojava karakterističnih stanica u krvno-atipičnim mononuklearnim stanicama. Uzročnik zarazne mononukleoze je virus Epstein-Barr, koji pripada obitelji herpesvirusa. Njegov prijenos iz pacijenta provodi se aerosolom. Tipični simptomi infektivne mononukleoze su pretilost, angina, poliadenopatija, hepatosplenomegalija; mogući makulopapularni osip na različitim područjima kože.

Infektivna mononukleoza

Infektivna mononukleoza (inače nazvana benigni limfoblastoza, Filatova bolest) je akutna virusna infekcija koju karakterizira primarna lezija orofarinksa i limfnih čvorova, slezene i jetre. Specifičan znak bolesti je pojava karakterističnih stanica u krvno-atipičnim mononuklearnim stanicama. Širenje infekcije je sveprisutno, sezonost se ne otkriva, povećava se učestalost tijekom puberteta (djevojčice od 14 do 16 godina i dječaci 16-18 godina). Učestalost nakon 40 godina je iznimno rijetka, s izuzetkom osoba zaraženih HIV-om koje mogu razviti pojavu latentne infekcije u bilo kojoj dobi. U slučaju infekcije virusom u ranom djetinjstvu, bolest se nastavlja prema vrsti akutne respiratorne infekcije, u starijoj dobi - bez ozbiljnih simptoma. Kod odraslih se klinički tijek bolesti praktički ne poštuje, budući da većina u dobi od 30 do 35 godina ima određeni imunitet.

razlozi

Infektivna mononukleoza je uzrokovana virusom Epstein-Barr (virus koji sadrži DNA iz roda Lymphocryptovirus). Virus pripada obitelji herpes virusa, ali za razliku od njih, ne uzrokuje smrt stanice domaćina (virus se uglavnom umnožava u B-limfocitima), ali stimulira njegov rast. Osim infektivne mononukleoze, Epstein-Barr virus uzrokuje Burkittov limfom i nazofaringealni karcinom.

Spremnik i izvor infekcije je bolesna osoba ili nosilac infekcije. Izolacija virusa kod bolesnih osoba dolazi od posljednjih dana inkubacije, a traje 6-18 mjeseci. Virus se izlučuje slinom. Kod 15-25% zdravih osoba s pozitivnim testom na specifična antitijela, patogen se otkriva u orofaringealnom ispiranju.

Epstein-Barr virus prijenosni mehanizam je aerosol, dominantan način prijenosa je u zraku, može se ostvariti kontaktom (poljupci, seks, prljave ruke, posuđe, kućanski predmeti). Osim toga, virus se može prenositi transfuzijom krvi i intranatalno od majke do djeteta. Ljudi imaju visoku prirodnu osjetljivost na infekcije, ali kada su zaraženi, pretežno se razvijaju lagani i izbrisani klinički oblici. Manja morbiditet među djecom ispod jedne godine govori o urođenom pasivnom imunitetu. Teška i generalizacija infekcije doprinosi imunodeficijenciji.

patogeneza

Epstein-Barr virus udiše čovjek i inficira epitelne stanice gornjih dišnih putova, orofarinksa (doprinoseći razvoju blage upale u sluznici), iz koje patogen s limfnim protokom ulazi u regionalne limfne čvorove, uzrokujući limfadenitis. Kada uđe u krv, virus zarazi B-limfocite, gdje počinje aktivnu replikaciju. Poraz B-limfocita dovodi do formiranja specifičnih imunoloških reakcija, patološke deformacije stanica. Uz protok krvi, patogen se širi kroz tijelo. Zbog činjenice da se uvođenje virusa događa u imunološkim stanicama i imunološki procesi igraju značajnu ulogu u patogenezi, bolest se naziva AIDS-povezana. Epstein-Barr virus traje cijeli život u ljudskom tijelu, povremeno aktivirajući se na pozadini općeg smanjenja imuniteta.

Simptomi zarazne mononukleoze

Razdoblje inkubacije varira široko: od 5 dana do mjesec i pol. Ponekad se mogu pojaviti nespecifični prodromalni fenomeni (slabost, slabost, kataralni simptomi). U takvim slučajevima dolazi do postepenog povećanja simptoma, povećava se slabost, temperatura raste do subfebrilnih vrijednosti, nazalne kongestije, upale grla. Na pregledu je otkrivena hiperemija sluznice orofarinksa, tonzile se mogu povećati.

U slučaju akutne pojave bolesti javlja se vrućica, zimica, pojačano znojenje, simptomi opijenosti (bolovi u mišićima, glavobolja), pacijenti se žale na bol u grlu pri gutanju. Vrućica može trajati od nekoliko dana do mjesec dana, tečaj (vrsta groznice) može steći drugačiju.

Tjedan dana kasnije, bolest obično prelazi u fazu topline: manifestiraju se svi glavni klinički simptomi (opća intoksikacija, tonzilitis, limfadenopatija, hepatosplenomegalija). Stanje pacijenta obično se pogoršava (pogoršavaju se simptomi opće intoksikacije), karakterističan uzorak kataralnog, nekrotizirajućeg, membranskog ili folikularnog tonzilitisa u grlu: intenzivna hiperemija sluznice tonzila, žućkaste, labave naslage (ponekad difterijskog tipa). Moguće je hiperemija i zrnatost stražnjeg zida ždrijela, folikularne hiperplazije, mukoznih krvarenja.

U prvim danima bolesti javlja se poliadenopatija. Povećani limfni čvorovi mogu se otkriti u gotovo svakoj grupi koja je dostupna palpaciji, najčešće su pogođeni okcipitalni, stražnji cervikalni i submandibularni čvorovi. Na dodir su limfni čvorovi gusti, pokretni, bezbolni (ili je bol blaga). Ponekad može doći do blagog oticanja okolnog vlakna.

Usred bolesti većina bolesnika razvija hepatolijalni sindrom - povećavaju se jetra i slezena, može se pojaviti žutica bjeloočnice, koža, dispepsija i zamračenje mokraće. U nekim slučajevima postoje makulopapularni osipi različitih lokalizacija. Osip je kratkotrajan, nije praćen subjektivnim osjećajima (svrbež, pečenje) i ne ostavlja za sobom nikakve rezidualne učinke.

Visina bolesti obično traje oko 2-3 tjedna, nakon čega dolazi do postepenog slijeganja kliničkih simptoma i dolazi do perioda oporavka. Temperatura tijela se vraća u normalu, znakovi angine nestaju, a jetra i slezena se vraćaju u normalnu veličinu. U nekim slučajevima, znakovi adenopatije i subfebrilnog stanja mogu trajati nekoliko tjedana.

Infektivna mononukleoza može dobiti kronični relapsni tijek, što rezultira time da se trajanje bolesti poveća na godinu i pol ili više. Tijek mononukleoze u odraslih je obično postupan, s prodromalnim razdobljem i manje ozbiljnim kliničkim simptomima. Groznica rijetko traje duže od 2 tjedna, limfadenopatija i hiperplazija tonzila su blage, ali su simptomi povezani s funkcionalnim poremećajem jetre (žutica, dispepsija) češći.

komplikacije

Komplikacije infektivne mononukleoze uglavnom su povezane s razvojem sekundarne sekundarne infekcije (stafilokokne i streptokokne lezije). Može doći do meningoencefalitisa, opstrukcije gornjih dišnih puteva s hipertrofiranim tonzilama. Djeca mogu imati ozbiljan hepatitis, a ponekad se (rijetko) formira intersticijalna bilateralna infiltracija pluća. Također rijetke komplikacije uključuju trombocitopeniju, pretjerano rastezanje kapsule lijenala može uzrokovati rupturu slezene.

dijagnostika

Nespecifična laboratorijska dijagnostika uključuje temeljito proučavanje staničnog sastava krvi. Potpuna krvna slika pokazuje umjerenu leukocitozu s prevladavanjem limfocita i monocita i relativnom neutropenijom, pomakom leukocitne formule u lijevo. Velike stanice različitih oblika sa širokom bazofilnom citoplazmom - atipične mononuklearne stanice pojavljuju se u krvi. Za dijagnozu mononukleoze značajno povećati sadržaj tih stanica u krvi do 10-12%, često njihov broj premašuje 80% svih elemenata bijele krvi. U proučavanju krvi u prvim danima mononuklearnih stanica može nedostajati, što, međutim, ne isključuje dijagnozu. Ponekad stvaranje tih stanica može potrajati 2-3 tjedna. Krvna slika se obično postupno vraća u normalu u razdoblju oporavka, dok su atipične mononuklearne stanice često sačuvane.

Specifična virološka dijagnostika se ne koristi zbog napora i neučinkovitosti, iako je moguće izolirati virus u orofaringealnom ispiranju i identificirati njegovu DNA pomoću PCR. Postoje serološke metode dijagnostike: otkrivena su antitijela na VCA-antigene Epstein-Barr virusa. Serumski imunoglobulini tipa M često se određuju u inkubacijskom razdoblju, a usred bolesti bilježe se kod svih bolesnika i nestaju prije 2-3 dana nakon oporavka. Identifikacija tih antitijela služi kao dovoljan dijagnostički kriterij za infektivnu mononukleozu. Nakon prijenosa infekcije u krvi su prisutni specifični imunoglobulini G, koji traju do kraja života.

Bolesnici s infektivnom mononukleozom (ili onima za koje se sumnja da imaju ovu infekciju) prolaze kroz trostruko (po prvi put - tijekom akutne infekcije, a s intervalom od tri mjeseca - dva puta) serološka istraživanja za otkrivanje HIV infekcije. mononuklearne stanice u krvi. Za diferencijalnu dijagnozu angine u infekcioznoj mononukleozi iz angine različite etiologije potrebne su konzultacije otorinolaringologa i faringoskopije.

Liječenje infektivne mononukleoze

Infektivna mononukleoza blagog i umjerenog tijeka liječi se ambulantno, preporuča se mirovanje u slučaju teške intoksikacije, teške groznice. Kada postoje znakovi abnormalne funkcije jetre, propisana je Pevznerova dijeta br.

Etiotropsko liječenje je trenutno odsutno, kompleks prikazanih mjera obuhvaća detoksikaciju, desenzibilizaciju, opću terapiju jačanja i simptomatske lijekove ovisno o dostupnoj klinici. Teška hipertoksičnost, prijetnja asfiksije tijekom kompresije grkljana hiperplastičnim tonzilama indikacija je za kratkoročno propisivanje prednizolona.

Antibiotska terapija propisana je za nekrotizirajuće procese u grlu kako bi se suzbila lokalna bakterijska flora i spriječile sekundarne bakterijske infekcije, kao iu slučaju postojećih komplikacija (sekundarna upala pluća i sl.). Penicilini, ampicilin i oksacilin, tetraciklinski antibiotici propisani su kao lijekovi izbora. Sulfonamidni lijekovi i kloramfenikol kontraindicirani su zbog nepovoljnih supresijskih učinaka na hematopoetski sustav. Puknuće slezine je indikacija za hitnu splenektomiju.

Prognoza i prevencija

Nekomplicirana infektivna mononukleoza ima povoljnu prognozu, opasne komplikacije koje mogu znatno pogoršati, s tom bolešću vrlo rijetko. Preostali učinci u krvi javljaju se kao razlog za praćenje nakon 6-12 mjeseci.

Preventivne mjere usmjerene na smanjenje incidencije zarazne mononukleoze slične su onima kod akutnih respiratornih zaraznih bolesti, pojedinačne mjere nespecifične profilakse sastoje se u povećanju imuniteta, kako uz pomoć općih zdravstvenih mjera, tako i korištenjem blagih imunoregulatora i adaptogena u odsutnosti kontraindikacija. Specifična profilaksa (cijepljenje) za mononukleozu nije razvijena. Mjere hitne profilakse primjenjuju se u odnosu na djecu u komunikaciji s pacijentom, a sastoje se u imenovanju specifičnog imunoglobulina. U žarištu bolesti provodi se temeljito mokro čišćenje, a osobne stvari dezinficiraju.

Liječenje simptoma mononukleoze

Godine 1885., prvi put među akutnim limfadenitisom, ruski pedijatar I.F. Filatov identificirao je infektivnu bolest, opisanu kao idiopatska upala cervikalnih žlijezda. Dugo su stručnjaci odbijali ovu patologiju smatrati zasebnom nozološkom formom, s obzirom na promjene u krvi karakteristične za bolest kao leukemoidnu reakciju. I tek 1964. godine kanadski znanstvenici M. Epstein i I. Barr otkrili su uzročnika infektivne mononukleoze, nakon čega je i nazvana. Ostala imena bolesti: monocitna angina, žljezdana groznica, Pfeifer-ova bolest.

Infektivna mononukleoza je akutna antroponotska infekcija uzrokovana Epstein-Barr virusom. Karakterizira ga oštećenje limfoidnog tkiva roto- i nazofarinksa, razvoj groznice, limfadenopatije i hepatosplenomegalije, kao i pojava atipičnih mononuklearnih stanica i heterofilnih antitijela u perifernoj krvi.

razlozi

Uzročnik infekcije je neznatno zarazan limfotropni Epstein-Barr virus (EBV), koji pripada obitelji herpetičkih virusa. Posjeduje oportunistička i onkogena svojstva, sadrži 2 molekule DNA i, kao i drugi patogeni ove skupine, sposoban je za cijeli život proživjeti život u ljudskom tijelu, a pušten je iz orofarinksa u vanjski okoliš 18 mjeseci nakon početne infekcije. Kod velike većine odraslih osoba otkrivena su heterofilna antitijela na EBV, što potvrđuje kroničnu infekciju s ovim patogenom.

Virus ulazi u tijelo zajedno sa slinom (zbog čega se u nekim izvorima infektivna mononukleoza naziva "bolest ljubljenja"). Primarno mjesto samo-reprodukcije virusnih čestica u domaćinu je orofarinks. Nakon zahvaćanja limfoidnog tkiva, patogen se unosi u B-limfocite (glavna funkcija tih krvnih stanica je proizvodnja antitijela). Imajući izravan i neizravan učinak na imunološke reakcije, oko dan nakon uvođenja antigena virusa detektiraju se izravno u jezgri zaražene stanice. U akutnom obliku bolesti, specifični virusni antigeni nalaze se u približno 20% B limfocita koji cirkuliraju u perifernoj krvi. Posjedujući proliferativni učinak, Epstein-Barr virus potiče aktivnu reprodukciju B-limfocita, a potiče intenzivan imunološki odgovor od CD8 + i CD3 + T-limfocita.

Načini prijenosa

Epstein-Barr virus je sveprisutni član obitelji herpesvirusa. Stoga se infektivna mononukleoza može naći u gotovo svim zemljama svijeta, u pravilu, u obliku sporadičnih slučajeva. Često su zabilježeni izbijanja infekcija u jesensko-proljetnom razdoblju. Bolest može zahvatiti bolesnike bilo koje dobi, ali najčešće djeca, adolescentice i dječaci pate od zarazne mononukleoze. Bebe se rijetko razbole. Nakon bolesti gotovo sve skupine pacijenata razvijaju snažan imunitet. Klinička slika bolesti ovisi o dobi, spolu i stanju imunološkog sustava.

Izvori infekcije su nositelji virusa, kao i pacijenti s tipičnim (manifestnim) i izbrisanim (asimptomatskim) oblicima bolesti. Virus se prenosi kapljicama u zraku ili preko inficirane sline. U rijetkim slučajevima moguća je vertikalna infekcija (od majke do fetusa), infekcija tijekom transfuzije i tijekom spolnog odnosa. Postoji i pretpostavka da se EBV može prenijeti putem kućanskih predmeta i prehrambenih proizvoda (voda-hrana).

Simptomi akutne zarazne mononukleoze

Prosječno trajanje inkubacije je 7-10 dana (prema mišljenju različitih autora, od 5 do 50 dana).

U prodromalnom razdoblju pacijenti se žale na slabost, mučninu, umor, bol u grlu. Postupno se negativni simptomi povećavaju, temperatura tijela raste, pojavljuju se znakovi angine, disanje u nosu postaje otežano, a limfni čvorovi vrata bubre. U pravilu, do kraja prvog tjedna akutnog razdoblja bolesti dolazi do povećanja jetre, slezene i limfnih čvorova na stražnjem dijelu vrata, kao i pojave atipičnih mononuklearnih stanica u perifernoj krvi.

U 3-15% bolesnika s infektivnom mononukleozom postoji pastoznost (oteklina) kapaka, oticanje tkiva vrata i osip na koži (makulopapularni osip).

Jedan od najkarakterističnijih simptoma bolesti je lezija orofarinksa. Razvoj upalnog procesa prati povećanje i oticanje palatinskih i nazofaringealnih tonzila. Kao posljedica, teško je disanje u nosu, zabilježena je promjena u tonu (kontrakcija) glasa, pacijent diše s otvorenim ustima, emitira karakteristične "hrkanje" zvukova. Valja napomenuti da kod zarazne mononukleoze, unatoč izraženoj nazalnoj kongestiji, u akutnom razdoblju bolesti nema znakova rinoreje (uporni iscjedak iz nosne sluzi). To se stanje objašnjava činjenicom da je tijekom razvoja bolesti zahvaćena sluznica donje nosne vreće (posteriorni rinitis). Istodobno su za patološko stanje karakteristični edem i hiperemija stražnje stijenke ždrijela i prisutnost guste sluzi.

Većina zaražene djece (oko 85%) palatine i nazofaringealne tonzile prekrivene su napadima. U ranim danima bolesti oni su čvrsti, a zatim poprimaju oblik traka ili otočića. Pojava racija popraćena je pogoršanjem općeg stanja i povećanjem tjelesne temperature na 39-40 ° C.

Povećana jetra i slezena (hepatosplenomegalija) još je jedan karakterističan simptom u 97-98% slučajeva zarazne mononukleoze. Veličina jetre počinje mijenjati od prvih dana bolesti, dosežući maksimalne stope za 4-10 dana. Također je moguće razviti umjerenu žutu kožu i žutilo bjeloočnice. U pravilu, žutica se razvija na vrhuncu bolesti i postupno nestaje zajedno s drugim kliničkim manifestacijama. Do kraja prvog, početka drugog mjeseca, veličina jetre je u potpunosti normalizirana, rjeđe je organ i dalje povećan tri mjeseca.

Slezena, kao i jetra, doseže svoju maksimalnu veličinu na 4-10 dana bolesti. Do kraja trećeg tjedna u polovici bolesnika više nije opipljiv.

Osip koji se pojavljuje usred bolesti može biti urtikarnoy, hemorrhagic, core-kao i grimiz. Ponekad se na granici tvrdog i mekog nepca pojavljuju petihijalni egzantemi (točkasta krvarenja). Foto osip s zaraznom mononukleozom vidite na desnoj strani.

Nema velikih promjena u kardiovaskularnom sustavu. Može se pojaviti sistolički šum, prigušeni zvukovi srca i tahikardija. Kako se upalni proces smanjuje, negativni simptomi obično nestaju.

Najčešće, svi znakovi bolesti nestaju za 2-4 tjedna (ponekad u 1,5 tjedna). U isto vrijeme, normalizacija veličine proširenih organa može se odgoditi za 1,5-2 mjeseca. Također, dugo vremena je moguće otkriti atipične mononukleare u općem krvnom testu.

Kod djece se ne događa kronična ili rekurentna mononukleoza. Prognoza je povoljna.

Simptomi kronične mononukleoze

Ovaj oblik bolesti karakterističan je samo za odrasle bolesnike s oslabljenim imunološkim sustavom. Razlog za to mogu biti neke bolesti, dugotrajna upotreba određenih lijekova, jak ili stalan stres.

Kliničke manifestacije kronične mononukleoze mogu biti vrlo različite. Kod nekih bolesnika dolazi do povećanja slezene (manje izražena nego tijekom akutne faze bolesti), povećanja limfnih čvorova, hepatitisa (upala jetre). Tjelesna temperatura je obično normalna ili subfebrilna.

Pacijenti se žale na povećani umor, slabost, pospanost ili poremećaje spavanja (nesanica), mišiće i glavobolje. Povremeno se javljaju bolovi u trbuhu, povremena mučnina i povraćanje. Često se Epstein-Barr virus aktivira u osoba zaraženih herpesvirusom tipa 1-2. U takvim situacijama bolest se javlja s periodičnim bolnim osipom na usnama i vanjskim genitalijama. U nekim slučajevima osip se može proširiti i na druga područja tijela. Postoji pretpostavka da je uzročnik infektivne mononukleoze jedan od uzroka sindroma kroničnog umora.

komplikacije

  • Oticanje sluznice ždrijela i krajnika, što dovodi do začepljenja gornjih dišnih putova;
  • Ruptura slezene;
  • Meningitis s prevladavanjem mononuklearnih stanica u cerebrospinalnoj tekućini;
  • paraliza;
  • Poprečni mijelitis;
  • Akutna flakcidna paraliza s disocijacijom protein-stanica u cerebrospinalnoj tekućini (Guillain-Barre sindrom);
  • Psihosenzorni poremećaji;
  • Intersticijalna pneumonija;
  • hepatitis;
  • miokarditis;
  • Hemolitička i aplastična anemija;
  • Trombocitopenična purpura.

Dijagnoza infektivne mononukleoze u odraslih

Prilikom postavljanja dijagnoze laboratorijska ispitivanja krvi igraju važnu ulogu. U općoj kliničkoj analizi detektira se umjerena leukocitoza u plazma limfocitima u plazmi leukocita (atipične mononuklearne stanice). Najčešće se nalaze usred bolesti. U djece, te stanice mogu biti prisutne u krvi 2-3 tjedna. Broj atipičnih mononuklearnih stanica, ovisno o težini upalnog procesa, kreće se od 5 do 50% (i više).

Tijekom serološke dijagnostike u krvnom serumu detektirana su heterofilna antitijela koja pripadaju imunoglobulinima razreda M.

Koje se bolesti mogu zbuniti?

Infektivnu mononukleozu treba razlikovati od:

  • ARVI adenovirusne etiologije s izraženim mononuklearnim sindromom;
  • orofaringealna difterija;
  • virusni hepatitis (ikterički oblik);
  • akutna leukemija.

Treba napomenuti da se najveće poteškoće javljaju u diferencijalnoj dijagnozi infektivne mononukleoze i akutne respiratorne virusne infekcije adenovirusne etiologije, koju karakterizira prisutnost izraženog mononuklearnog sindroma. U toj situaciji razlikovni znakovi uključuju konjunktivitis, curenje iz nosa, kašalj i piskanje u plućima, koji nisu karakteristični za žljezdanu groznicu. Jetra i slezena s ARVI također se vrlo rijetko povećavaju, a atipične mononuklearne stanice mogu se detektirati u malim količinama (do 5-10%) jednom.

U takvoj situaciji konačna dijagnoza se provodi tek nakon seroloških reakcija.

Napomena: Kliničku sliku zarazne mononukleoze koja se razvija u djece prve godine života karakteriziraju neke osobitosti. U ranom stadiju patološkog procesa često se uočava kašalj i curenje iz nosa, pasto za kapke, natečenost lica, disanje, poliadenija (upala limfnih žlijezda). Prva tri dana karakterizirana je pojavom angine s dodirom na krajnicima, kožnim lezijama i povećanjem leukocitne formule segmentiranih i ubodnih neutrofila. Kod postavljanja seroloških reakcija, pozitivni rezultati su mnogo rjeđi iu nižim titrima.

Liječenje infektivne mononukleoze

Liječenje bolesnika s blagim i umjerenim oblicima bolesti može se provesti kod kuće (pacijent mora biti izoliran). U težim slučajevima potrebna je hospitalizacija. Prilikom dodjele mirovanja uzima se u obzir stupanj opijenosti. U slučaju pojave zarazne mononukleoze na pozadini upale jetre, preporučuje se terapijska dijeta (tablica br. 5).

Do danas specifično liječenje bolesti ne postoji. Pacijentima se daje simptomatska terapija, propisuje se desenzibilizirajuće, detoksikacijsko i restorativno liječenje. U nedostatku bakterijskih komplikacija, uzimanje antibiotika je kontraindicirano. Važno je da se orofarinks ispere antiseptičkim otopinama. U slučaju hipertoksičnog tijeka i uz prisutnost znakova asfiksije, koji je nastao zbog izraženog povećanja tonzila i otoka orofarinksa, indiciran je kratak tijek liječenja glukokortikoidima.

U liječenju dugotrajnih i kroničnih oblika zarazne mononukleoze koriste se imunokorrektori (lijekovi koji obnavljaju funkciju imunološkog sustava).

Specifična prevencija bolesti danas nije razvijena.

Infektivna mononukleoza - simptomi (foto) u djece i odraslih, liječenje

Zarazne bolesti, kojih ima više od dvije stotine, imaju različita imena. Neki od njih su poznati već stoljećima, neki su se pojavili u doba novog vremena nakon razvoja medicine, a odražavaju neke značajke kliničkih manifestacija.

Primjerice, grimizna groznica je tzv. Ružičasti kožni osip, a tifus je tako nazvan jer je stanje svijesti pacijenta poremećeno vrstom otrovne "prostracije" i sliči magli ili dimu (prevedeno s grčkog).

Ali mononukleoza je "sama": možda je to jedini slučaj u kojem ime bolesti odražava laboratorijski sindrom, koji "nije vidljiv golim okom". Što je ova bolest? Kako to utječe na krvne stanice, nastavlja se i liječi?

Brzi prijelaz na stranicu

Zarazna mononukleoza - što je to?

početak bolesti može biti sličan prehladi

Prije svega, ova bolest ima nekoliko drugih imena. Ako čujete izraze kao što su "žljezdana groznica", "Filatova bolest" ili "monocitna grlobolja", tada znate da govorimo o mononukleozi.

Ako je ime "mononukleoza" dešifrirano, taj izraz znači povećanje sadržaja mononuklearnih ili mononuklearnih stanica u krvi. Takve stanice uključuju posebne vrste bijelih krvnih stanica ili bijele krvne stanice koje obavljaju zaštitnu funkciju. To su monociti i limfociti. Njihov sadržaj u krvi ne povećava se samo mononukleozom: one se mijenjaju ili postaju netipične - lako ih je otkriti prilikom proučavanja mrlja krvi pod mikroskopom.

Infektivna mononukleoza je virusna bolest. Budući da je uzrokovan virusom, a ne bakterijom, mora se odmah reći da je uporaba bilo kojeg antibiotika potpuno beznačajna. No, to se često događa jer se bolest često miješa s upaljenim grlom.

Uostalom, transmisijski mehanizam mononukleoze je aerosol, tj. U zraku, a sama bolest utječe na limfoidno tkivo: pojavljuju se faringitis i angina (angina), pojavljuje se hepatosplenomegalija ili povećava broj jetre i slezene, te broj limfocita i monocita u krvi koji postaju atipični.

Tko je kriv?

On uzrokuje infektivnu mononukleozu Epstein-Barr virus, koji pripada herpes virusima. Sveukupno, postoji gotovo desetak obitelji herpes virusa i još više njihovih tipova, ali limfociti su toliko osjetljivi na ovu vrstu virusa, jer na njihovoj membrani imaju receptore za proteine ​​ovojnice ovog virusa.

Virus je nestabilan u okolišu i brzo umire pomoću svih dostupnih metoda dezinfekcije, uključujući ultraljubičasto zračenje.

Karakteristika ovog virusa je poseban učinak na stanice. Ako obični virusi istog herpesa i varičela pokazuju izražen citopatski učinak (koji dovodi do stanične smrti), tada EBV (Epstein-Barr virus) ne ubija stanice, već uzrokuje njihovu proliferaciju, odnosno aktivan rast. Ta činjenica leži u razvoju kliničke slike mononukleoze.

Epidemiologija i načini infekcije

Budući da su samo ljudi zaraženi zaraznom mononukleozom, bolesna osoba može zaraziti zdravu osobu, a ne samo svijetlu, ali i izbrisanu formu bolesti, kao i asimptomatski nositelj virusa. Zbog zdravih nositelja "virusni ciklus" se održava u prirodi.

U većini slučajeva bolesti, infekcija se prenosi kapljicama u zraku: pri razgovoru, plakanju, plaču, kihanju i kašljanju. Ali postoje i drugi načini na koje inficirana slina i tjelesne tekućine mogu ući u tijelo:

  • poljupci, seksualni način;
  • kroz igračke, posebno one koji su bili u djetetovim ustima - nosač virusa;
  • transfuzijom krvi, ako su donori nositelji virusa.

Osjetljivost na infektivnu mononukleozu je univerzalna. Ovo može izgledati nevjerojatno, ali većina zdravih ljudi zaražena je ovim virusom i nositelji su. U nerazvijenim zemljama, gdje postoji velika prenapučenost stanovništva, to se događa kod beba, au razvijenim zemljama - u adolescenciji i mladima.

Kada dostigne 30 - 40 godina, većina populacije je zaražena. Poznato je da muškarci češće pate od zarazne mononukleoze, a ljudi stariji od 40 godina rijetko pate: zarazna mononukleoza je bolest mlade dobi. Međutim, postoji jedna iznimka: ako je pacijent bolestan od HIV infekcije, onda u bilo kojoj dobi on ne samo da može imati mononukleozu, nego i ponoviti. Kako se ta bolest razvija?

patogeneza

Infektivna mononukleoza kod odraslih i djece započinje činjenicom da zaražena slina ulazi u orofarinks, i tamo se virus replicira, odnosno javlja se njegova primarna reprodukcija. Limfociti su predmet napada virusa i brzo se inficiraju. Nakon toga počinju se transformirati u plazma stanice i sintetiziraju različita i nepotrebna antitijela, na primjer, hemaglutinine, koji mogu lijepiti strane krvne stanice.

Pokrenuta je složena kaskada aktivacije i supresije različitih dijelova imunološkog sustava, što dovodi do činjenice da se mladi i nezreli limfociti B akumuliraju u krvi, koji se nazivaju "atipične mononuklearne stanice". Unatoč činjenici da su njihove vlastite stanice, čak i ako su nezrele, tijelo ih uništava, jer sadrže viruse.

Kao rezultat toga, tijelo slabi, pokušavajući uništiti veliki broj vlastitih stanica, a to pridonosi pristupu mikrobne i bakterijske infekcije, jer su tijelo i njegov imunitet "zauzeti drugom stvari".

Sve se to manifestira generaliziranim procesom u limfoidnom tkivu. Proliferacija imunoloških stanica uzrokuje povišenje hipertrofije svih regionalnih limfnih čvorova, slezene i jetre, au slučaju teške bolesti moguća je nekroza u limfoidnom tkivu i pojava različitih infiltrata u organima i tkivima.

Simptomi zarazne mononukleoze u djece i odraslih

Visoka temperatura do 40 - simptom mononukleoze (slika 2)

Infektivna mononukleoza ima nejasan period inkubacije, koji može trajati od 5 do 60 dana, ovisno o dobi, imunološkom statusu i broju virusa u tijelu. Klinička slika simptoma kod djece i odraslih je otprilike ista, samo u ranoj dobi beba pokazuje povećanu jetru i slezenu, što kod odraslih, osobito kod obrisanih oblika, uopće ne može biti otkriveno.

Kao i kod većine bolesti, infektivna mononukleoza ima razdoblje početka, visine i oporavka, ili oporavka.

Početno razdoblje

Za bolest je karakterističan akutni početak. Gotovo u jednom danu temperatura raste, pojave se zimice, zatim se povećava upaljeno grlo i regionalni limfni čvorovi. Ako je početak subakutan, tada se prvo pojavi limfadenopatija, a tek se tada pridružuje groznica i kataralni sindrom.

Obično početno razdoblje ne traje više od tjedan dana, a ljudi često misle da je to "gripa" ili druga "hladna", ali onda dolazi visina bolesti.

Visina bolesti u klinici

Simptomi infektivne mononukleoze fotografija 3

Klasični znakovi "apoteoze mononukleoze" su:

  • Visoka temperatura je i do 40 stupnjeva, pa čak i viša, što može ostati na toj razini nekoliko dana, a na nižim vrijednostima - do mjesec dana.
  • Neka vrsta "mononukleoze" opijenosti, koja nije slična uobičajenoj, virusnoj intoksikaciji. Pacijenti se umaraju, teško stoje i sjede, ali obično održavaju mobilni život. Nemaju želju, kao kod običnih infekcija, ići u krevet, čak i na visokim temperaturama.
  • Sindrom poliadenopatije.

Limfni čvorovi blizu "ulaznih vrata" su povećani. Najčešće su zahvaćeni čvorovi lateralne površine vrata, koji ostaju pokretni, bolni, ali povećani, ponekad do veličine pilećeg jajeta. U nekim slučajevima vrat postaje "bikovski", a pokretljivost tijekom rotacije glave je ograničena. Malo manje izražen poraz ingvinalnih, aksilarnih čvorova.

Ovaj simptom zarazne mononukleoze traje dugo i nestaje polako: ponekad 3-5 mjeseci nakon oporavka.

  • Povećana i teška oteklina krajnika, s pojavom labavih napada, ili upale grla. Čak se i zatvaraju, što otežava disanje. Pacijentova usta su otvorena, postoji nazalna, oteklina stražnjeg zida ždrijela (faringitis).
  • Slezena i jetra su gotovo uvijek povećane. To je simptom zarazne mononukleoze u djece koja se često promatra i dobro je izražena. Ponekad se javljaju bolovi u bočnom i desnom hipohondriju, blago žućkasto i povećana aktivnost enzima: ALT, AST. To nije ništa drugo nego benigni hepatitis, koji ubrzo prolazi.
  • Slika periferne krvi. Naravno, pacijent se ne žali na to, ali iznimna posebnost rezultata ispitivanja zahtijeva da se taj simptom označi kao glavni simptom: protiv umjerene ili visoke leukocitoze (15-30), broj limfocita i monocita raste na 90%, od čega su gotovo polovica atipične mononuklearne stanice. Ovaj znak postupno nestaje, a za mjesec dana krv "se smiruje".
  • Oko 25% bolesnika ima drugačiji osip: udarce, točke, mrlje, manje krvarenje. Osip se ne muči, pojavljuje se do kraja početnog pojavljivanja i nestaje bez traga u 3-6 dana.

osip za infektivnu mononukleozu fotografija 4

O dijagnozi mononukleoze

Infektivna mononukleoza je bolest s karakterističnom kliničkom slikom i uvijek je moguće identificirati atipične mononuklearne stanice u perifernoj krvi. To je patognomonski simptom, poput groznice, otečenih limfnih čvorova, hepatosplenomegalije i tonzilitisa zajedno.

Dodatne metode istraživanja su:

  • Reakcija Hoff - Bauer (pozitivna u 90% bolesnika). Temeljem identifikacije antagonista hemaglutinacije, s povećanjem njihovog titra 4 ili više puta;
  • ELISA metode. Omogućuje vam da identificirate markerska antitijela koja potvrđuju prisutnost antigena virusa (za kapsid i nuklearni antigeni);
  • PCR otkrivanje virusa u krvi i slini. Često se koristi kod novorođenčadi, budući da je teško usredotočiti se na imunološki odgovor, jer imunitet još nije formiran.

Liječenje infektivne mononukleoze, lijekova

Nekomplicirani i blagi oblici zarazne mononukleoze liječeni su kod kuće i kod djece i kod odraslih. Bolesnici s žuticom su hospitalizirani, značajno je povećana jetra i slezena, što je nejasna dijagnoza. Načela liječenja infektivne mononukleoze su:

  • "Jetra" tablica broj 5. Dijeta zahtijeva napustiti začinjenu, dimljenu, masnu i prženu hranu kako bi se olakšala rad jetre;
  • Pokazuje način pola kreveta, bogat, vitaminski napitak;
  • Potrebno je isprati orofarinks antiseptičkim otopinama ("Miramistin", "Chlorhexidine", "Chlorophyllipt"), kako bi se izbjegla sekundarna infekcija;
  • Prikazuju se antipiretici iz skupine NSAID.

Upozorenje! Kako liječiti zarazne mononukleoze u djece i koje lijekove ne možemo koristiti? Svi roditelji trebaju imati na umu da je uzimanje aspirina u bilo kojem obliku i doza strogo zabranjeno za djecu dok ne navrše najmanje 12 - 13 godina, jer se može razviti ozbiljna komplikacija - Rayov sindrom. Kao antipiretici koriste se samo paracetamol i ibuprofen.

  • Antivirusna terapija: interferoni i njihovi induktori. Neovir, cikloferon, aciklovir. Koriste se, iako je njihova učinkovitost dokazana samo u laboratoriju;
  • Antibiotici se propisuju kada se pojavljuje gnoj na tonzilama, druge gnojno-nekrotične komplikacije. Fluorokinoloni se koriste češće od drugih, ali ampicilin može pridonijeti pojavi osipa kod većine pacijenata;
  • Ako se sumnja na rupturu slezene, bolesnika treba hitno operirati iz zdravstvenih razloga. I uvijek liječnik treba obratiti pozornost na pacijente koji se liječe kod kuće, da uz povećanje žutice, pojavu akutne boli u lijevoj strani, teške slabosti, smanjenje tlaka, morate hitno pozvati hitnu pomoć i hospitalizirati pacijenta u kirurškoj bolnici.

Koliko dugo treba liječiti zaraznu mononukleozu? Poznato je da u 80% slučajeva dolazi do značajnog poboljšanja između 2 i 3 tjedna bolesti, stoga se aktivno liječenje mora provesti najmanje 14 dana od trenutka prvih znakova bolesti.

No, čak i nakon poboljšanja zdravstvenog stanja, potrebno je ograničiti način kretanja i sport za 1 - 2 mjeseca nakon otpusta. To je nužno jer se slezena dugo povećava i postoji značajan rizik od pucanja.

U slučaju da je dijagnosticirana jaka žutica, dijetu treba slijediti unutar 6 mjeseci nakon oporavka.

Učinci mononukleoze

Nakon zarazne mononukleoze ostaje stabilan imunitet. Ponovljeni slučajevi bolesti nisu uočeni. Kao najrjeđe iznimke, mononukleoza može biti smrtonosna, ali može biti uzrokovana komplikacijama koje imaju malo veze s razvojem virusa u tijelu: može biti opstrukcija i oticanje respiratornog trakta, krvarenje zbog pucanja jetre ili slezene ili encefalitis.

U zaključku, VEB uopće nije tako jednostavan kao što se čini: dok ostaje uporan u tijelu za život, često pokušava „demonstrirati svoje sposobnosti“ u proliferaciji stanica na druge načine. To uzrokuje Berkitov limfom, smatra se mogućim uzrokom određenih karcinoma, jer je dokazana njegova onkogeničnost, ili sposobnost da se tijelo "nagne" na rak.

Također, nije isključena njegova uloga u brzom tijeku HIV infekcije. Posebno je oprezna činjenica da je genetski materijal EBV čvrsto integriran u zahvaćene stanice s ljudskim genomom.

Trenutno proučavajući ovaj fenomen, i moguće je da će Epstein-Barr virus dati znak za stvaranje cjepiva protiv raka i drugih malignih tumora.

Infektivna mononukleoza: simptomi, dijagnoza, liječenje

Infektivna mononukleoza je zarazna bolest, čiji uzročnik je virus herpesa tipa IV (Epstein-Barr virus). Uobičajeno je razlikovati akutne i kronične oblike.

Ovu bolest karakteriziraju specifične promjene u krvi, limfadenitis (otečeni limfni čvorovi), kao i oštećenje grla (koje se manifestira upaljenim grlom), zahvaćanje jetre i slezene te hipertermija (povećanje ukupne tjelesne temperature).

Patogeneza bolesti

Po prvi put, NF Filatov, istaknuti ruski liječnik koji je postao utemeljitelj nacionalne pedijatrijske škole, istaknuo je infektivnu prirodu patologije. Dugo vremena infektivna mononukleoza zvala se "Filatova bolest". Poznata je i kao "bolest ljubljenja" (zarazni mononukleozni virus često se prenosi zdravoj osobi iz nosača sa slinom tijekom poljubca), monocitnom anginom i benignom limfoblastozom.

DNA-genomski herpes-sličan virus prvi je put izoliran 1964. godine.

Infektivna mononukleoza kod male djece obično se odvija gotovo neprimjetno. Klinički simptomi kod beba su obično "nauljeni".

Glavni put prijenosa infektivnog agensa je u zraku. Postoji vjerojatnost zaraze tijekom transfuzije krvi (transfuzija krvi), kao i način kontakta kućanstva (na primjer - kroz zajednički pribor).

Bolest se najčešće javlja kod mladih ljudi (djevojčica u dobi od 14 do 16 godina i dječaka i od 16 do 18 godina). U dobnoj skupini od 25 do 35 godina, antitijela na Epstein-Barr virus su otkrivena u krvi gotovo 100% ispitanika. Izvor infektivnog agensa je pacijent (uključujući "izbrisani" oblik) ili nosač virusa.

Obratite pozornost: bolest karakterizira niska zaraznost; Za prijenos patogena potreban je dovoljno dug kontakt s nosačem.

"Ulazna vrata" za herpes simplex virus tipa IV je nazofaringealna sluznica. Infektivni agens se unosi u stanice sluznice epidermisa, a zatim s protokom krvi ulazi u B-limfocite, gdje se aktivno razmnožava. Tipične kliničke manifestacije infektivne mononukleoze uzrokovane su lezijom limfocita.

Obratite pozornost: replikacija ovog virusa u limfocitima ne uzrokuje staničnu smrt (za razliku od drugih herpes-sličnih patogena), već aktivira njihovu proliferaciju (podjelu).

Trajanje inkubacije može biti različito - od 4 dana do 2 mjeseca (u prosjeku od 1 do 2 tjedna).

Simptomi zarazne mononukleoze

Glavne kliničke manifestacije benignog limfoblastoze su:

  • povećan umor;
  • limfadenopatija (povećani regionalni limfni čvorovi);
  • hipertermija;
  • grlobolja.

Mogu se pojaviti i slijedeće kliničke manifestacije (zasebno ili u različitim kombinacijama):

  • mialgija;
  • artralgija (bol u zglobovima zbog stagnirajuće limfe);
  • glavobolje (uključujući migrenu);
  • kataralni traheitis;
  • kataralni bronhitis;
  • smanjio ukupni imunitet.

U pravilu, prvi simptom je opća slabost bez drugih pojava patologije. Početno razdoblje traje u prosjeku oko tjedan dana. Kako bolest napreduje, dodaje se povećanje (do 2-3 cm) i bolnost limfnih čvorova cerviksa i povećanje ukupne temperature do febrilnih vrijednosti (38-39 ° C).

Infektivna mononukleoza je praćena oštećenjem jetre, pa se stoga često javljaju simptomi kao što su osjećaj težine u desnom hipohondriju i promjena boje mokraće (postaje tamna).

Slezena je također uključena u patološki proces, tako da pacijent ima splenomegaliju (povećanje veličine ovog organa).

Važno: ako je pacijent bio podvrgnut antibiotskoj terapiji ampicilinom ili amoksicilinom, u većini slučajeva infektivna mononukleoza uzrokuje pojavu kožnih osipa.

Ukupno trajanje bolesti prosječno traje 1-2 tjedna, nakon čega slijedi period oporavka. Stanje bolesnika se postupno poboljšava, ali opća slabost i povećanje cervikalnog čvora može se promatrati još 3 tjedna.

Moguće komplikacije

U teškim slučajevima bolesti mogu se razviti razne komplikacije živčanog sustava.

Moguće komplikacije uključuju i:

  • otitis media (vanjski i prosječni);
  • upala paranazalnih sinusa;
  • angina;
  • akutno zatajenje jetre;
  • folikularna grlobolja;
  • hemolitička anemija.

Neki pacijenti imaju konvulzije i poremećaje u ponašanju. Bilo je slučajeva upale pia mater (meningitis) i moždanog tkiva (encefalitis).

Važno: nije isključena ruptura slezene, što je indikacija za hitnu operaciju. Ova komplikacija je iznimno rijetka.

Dijagnoza infektivne mononukleoze

Osnova za dijagnozu je prisutnost karakterističnih kliničkih simptoma, ali se ne može nazvati strogo specifičnim. Vrlo slične manifestacije uočene su, na primjer, kod infekcije citomegalovirusom, kao i kod nekih drugih akutnih zaraznih bolesti.

Potvrdite dijagnozu krvnih testova "infektivne mononukleoze". U ispitivanju limfocitoze i monocitoze razmaza utvrđuju se. Pojava karakterističnih modificiranih krvnih stanica - mononuklearnih stanica ("monolimfociti" ili "široki limfociti plazme"), koje se proizvode umjesto B-limfocita pogođenih Epstein-Barr virusom, također je zabilježena. Osim toga, u krvi se otkrivaju antitijela na patogen.

Za diferencijalnu dijagnozu s infektivnim bolestima bakterijskog podrijetla (osobito - streptokokna angina, tularemija i listerioza) provodi se sijanje. Materijal za istraživanje je odvojivi tonzile.

Kod diferencijalne dijagnoze u djece prvo treba isključiti hepatitis A (žutica ili Botkinova bolest), difteriju, limfogranulomatozu i akutnu leukemiju.

Pretežno, postoji potpuni oporavak. Ozbiljne (uključujući i po život opasne) komplikacije zabilježene su u manje od 1% dijagnosticiranih slučajeva. Imunitet nakon zarazne mononukleoze je postojan. Uz oštar pad tjelesne otpornosti (osobito u odnosu na HIV infekciju), virus se može ponovno aktivirati.

Važno: Utvrđeno je da Epstein-Barr virus, uz infektivnu mononukleozu, može uzrokovati ozbiljne bolesti poput nazofarinksa i Burkittovog limfoma.

Liječenje infektivne mononukleoze

Opće preporuke

Infektivna mononukleoza zahtijeva pridržavanje mirovanja dok se akutni simptomi ne povuku. Specifična terapija nije razvijena. Provodi se simptomatsko liječenje i poduzimaju mjere za jačanje tijela.
Nakon oporavka, preporuča se izbjegavanje fizičkih napora tijekom 1-1,5 tjedana kako bi se izbjegla ozbiljna komplikacija kao što je ruptura slezene. Težina podizanja strogo je zabranjena, čak i ako nije došlo do povećanja organa u akutnom razdoblju bolesti.

Obratite pozornost: Ako je potrebno, podignite visoke temperature s pripravcima koji sadrže paracetamol. Primjena acetilsalicilne kiseline u ovom slučaju može dovesti do razvoja opasne bolesti - akutne jetrene encefalopatije (Rayov sindrom).

Kako liječiti zaraznu mononukleozu u djece?

Mogući simptomi infektivne mononukleoze u djece uključuju:

  • niska ili febilna temperatura;
  • nazalna kongestija;
  • grlobolja;
  • opća slabost;
  • pospanost;
  • simptomi opće intoksikacije;
  • crvenilo sluznice orofarinksa;
  • stijenka stražnjeg dijela ždrijela;
  • krvarenja u sluznici ždrijela;
  • izraženo povećanje tonzila;
  • limfadenopatija;
  • hepatosplenoraegalija.

Obratite pozornost: Težina kliničkih manifestacija ovisi o težini bolesti. Moguće su različite kombinacije simptoma.

Najznačajniji simptom, koji s visokim stupnjem vjerojatnosti ukazuje na to da je u djeteta zarazna mononukleoza, je poliadenitis zbog patološkog rasta limfoidnog tkiva. Tijekom pregleda na krajnicima nailazimo na karakteristične slojeve u obliku otoka svijetlo žute ili sivkaste nijanse.

Poraz regionalnih limfnih čvorova, u pravilu, bilateralni.

Do 50% mališana djece zaraženo virusom Epstein-Barr mlađim od 5 godina, ali bolest u ranoj dobi obično se lako odvija. Navedena je potporna terapija koja podrazumijeva odgovarajuću hidrataciju (konzumiranje dovoljne količine tekućine), ispiranje otopinama s antiseptičkim učinkom (u slučaju teškog upala grla, dodaju 2% otopinu lidokain hidroklorida).

Preporuča se koristiti NSAID (paracetamol, ibuprofen) za smanjenje temperature tijekom febrilne reakcije, kao i za smanjenje ozbiljnosti ili zaustavljanje simptoma upale.

Imudon je indiciran za stimulaciju općeg imuniteta, a vitaminska terapija je potrebna za opće jačanje tijela (s vitaminima C, P i skupinom B). Dijagnosticirano smanjenje funkcionalne aktivnosti jetre indikacija je za strogu dijetu i propisivanje lijekova iz hepatoprotektinskih i skupina reakcija. Antivirusni lijekovi su također prikazani (Viferon, Cycloferon, Anaferon). Njihove doze određuju se po stopi od 6-10 mg na 1 kg tjelesne težine djeteta.

Pristup sekundarne bakterijske infekcije može zahtijevati upotrebu antibiotika (preparati penicilina nisu propisani kako bi se izbjegli razvoj reakcija preosjetljivosti). Paralelno s antibioticima, djeci se propisuju probiotici (Atsipol, Narine).

Djeci je prikazan strog ležaj. U nekim slučajevima potrebno je liječenje u bolnici. Teška intoksikacija je indikacija za hormonsku terapiju (propisuje se tjedni prednizon). U slučaju izraženog edema grkljana izvodi se traheostomija, nakon čega se dijete povezuje s ventilatorom.

Više ćete saznati o simptomima i metodama liječenja zarazne mononukleoze u djece gledajući ovaj video-pregled uz sudjelovanje pedijatra, dr. Komarovskog:

Konev Alexander, terapeut

27,795 Ukupno pregleda, 3 pogleda danas